打開“黑箱”，重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系

“沒有哪一本古代醫(yī)書能夠告訴現(xiàn)代中醫(yī)，該怎么去調(diào)治患者微觀指標(biāo)的改變。幾千年來，中醫(yī)診療系統(tǒng)一直是個‘黑箱’，人們只關(guān)注患者進入這個‘箱子’前后的狀態(tài)變化，卻不太關(guān)注‘箱子’里究竟發(fā)生了哪些具體的反應(yīng)?！痹?月17—18日舉行的第738次香山科學(xué)會議上，中國科學(xué)院院士仝小林指出，傳統(tǒng)中醫(yī)強于“態(tài)”而疏于“靶”的現(xiàn)狀亟待改變。

仝小林說，傳統(tǒng)中醫(yī)講究“調(diào)態(tài)”，即通過恢復(fù)人體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，改善癥狀和體征，達(dá)到治療疾病的目的。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病認(rèn)識逐漸微觀化，醫(yī)學(xué)界不再單純以癥狀和體征的改善作為療效的標(biāo)準(zhǔn)。很多患者在疾病早期，僅表現(xiàn)為理化指標(biāo)的異常，卻沒有相應(yīng)的癥狀和體征，這讓中醫(yī)常常陷入無證可辨、無證可參的境地。

傳統(tǒng)中醫(yī)診療體系存在“三強三弱”

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仝小林認(rèn)為，中醫(yī)治病講究天人相應(yīng)的整體觀，擅長“調(diào)態(tài)”，這方面的優(yōu)勢決定了它在治療復(fù)雜病因疾病、不明病因疾病、新發(fā)突發(fā)傳染病時，往往有整體扭轉(zhuǎn)、先發(fā)制人的優(yōu)勢。比如，中醫(yī)藥在治療新冠感染中的運用就是很好的證明。

但傳統(tǒng)中醫(yī)診療體系也存在不足。首先是“刻”強而“軸”弱。傳統(tǒng)中醫(yī)的“調(diào)態(tài)”更多關(guān)注的是疾病的刻下癥，即就診時的“四診”表現(xiàn)，缺乏對疾病全過程的把握。這是因為受歷史條件的限制，古代中醫(yī)多為個體行醫(yī)，進而缺乏對疾病全周期時間軸的系統(tǒng)觀察。

其次是“態(tài)”強而“靶”弱?！皯B(tài)”即中醫(yī)“調(diào)態(tài)”理念，“靶”則分為“病靶”“癥靶”和“標(biāo)靶”。

“病靶”指直接針對疾病本身的治療，“只要真正找到了疾病的‘病靶’，中醫(yī)應(yīng)用中藥也無需辨證論治。比如說用青蒿素治療瘧疾、三氧化二砷治療白血病，都是針對‘病靶’來進行的?！“小褪羌膊〉母?，找到根就能從本質(zhì)上解決疾病。但無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，找到疾病的‘病靶’目前都是一個難題?！辟谛×终f。

“癥靶”指針對癥狀或體征的治療，中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)、現(xiàn)代名老中醫(yī)經(jīng)驗，都有許多值得借鑒的內(nèi)容;“標(biāo)靶”則指針對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化指標(biāo)的治療，這是當(dāng)代中醫(yī)的短板。比如什么藥能降轉(zhuǎn)氨酶，什么藥能降肌酐，什么藥能降壓、降糖、降尿酸等，古人沒有研究條件，古代醫(yī)書也沒有相應(yīng)記載。因而“標(biāo)靶”是當(dāng)代中醫(yī)必須直面的問題。

再次是“個”強而“群”弱。中醫(yī)講究辨證論治、一人一方的個體化治療，缺乏對群體化治療措施的研究，對現(xiàn)代疾病特別是老慢病的共性規(guī)律的把握明顯不足。近現(xiàn)代的專病分科，才使中醫(yī)具備了研究群體化治療的條件。

重構(gòu)診療體系是中西醫(yī)融合發(fā)展的必由之路

“中醫(yī)辨證論治的個體化治療，體現(xiàn)了因人而異的特點，這是中醫(yī)的優(yōu)勢所在;但不同醫(yī)生對于‘證’的認(rèn)識，往往是基于個人經(jīng)驗所作出的理解和判斷，因而具有差異性和模糊性，導(dǎo)致中醫(yī)的療效不太穩(wěn)定，診療經(jīng)驗也不易傳承。”不過在仝小林看來，“他山之石，可以攻玉”。

“在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技背景下，西醫(yī)的發(fā)展給中醫(yī)帶來了很多啟示。西醫(yī)對疾病的精確診斷、精準(zhǔn)治療，以及療效的可重復(fù)性等諸多優(yōu)勢都值得中醫(yī)借鑒。因此，中醫(yī)要在系統(tǒng)總結(jié)傳統(tǒng)辨證論治模式的基礎(chǔ)上，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，重新梳理臨床診療策略，構(gòu)建一種既根植于傳統(tǒng)中醫(yī)，同時又可以彌補其短板的新型中醫(yī)診療體系。”仝小林說，“這是中西醫(yī)融合發(fā)展的必由之路，也是中醫(yī)臨床發(fā)展的迫切需求。要說明白、講清楚中醫(yī)藥的療效，就應(yīng)當(dāng)打開中醫(yī)的‘黑箱’，重新構(gòu)建中醫(yī)診療體系?！?/p>

仝小林認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展存在著一種大趨勢，就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正從微觀走向宏觀，比如系統(tǒng)生物學(xué)和整合醫(yī)學(xué)的興起;而中醫(yī)也在從宏觀走向微觀，比如癥候本質(zhì)研究、病證結(jié)合研究、宏觀與微觀結(jié)合研究、“態(tài)靶辨治”研究等的興起。

“在調(diào)治理化指標(biāo)等方面，中醫(yī)注重‘打靶’;而在診療老年病、慢性病、新發(fā)傳染病等方面，西醫(yī)注重‘調(diào)態(tài)’。這樣的趨勢表明，中西醫(yī)正在相向而行?！辟谛×终f。

“態(tài)靶辨治”搭建中西醫(yī)融合的橋梁

隨著疾病譜的改變和醫(yī)學(xué)科技的進步，近年來，中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域出現(xiàn)了“病證結(jié)合”和“宏觀辨證與微觀辨證結(jié)合”的思維模式，但如何有機融合西醫(yī)的“病”和中醫(yī)的“證”，如何處理中醫(yī)的“宏觀”和西醫(yī)的“微觀”，成為業(yè)界亟待突破的難題。

仝小林告訴記者，以“態(tài)靶辨治”為核心的中西醫(yī)融合醫(yī)學(xué)創(chuàng)新體系做出了積極探索。以高血壓病為例，中醫(yī)辨證為肝火熾盛的一類高血壓患者，會出現(xiàn)臉紅、手紅、眼紅、便干、口干等癥狀。治療時，瀉肝火即為“調(diào)態(tài)”，降血壓則為“打靶”?，F(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，清熱瀉火類中藥黃芩、夏枯草、鉤藤等，既可以降壓，又可以瀉肝火，因此，就可以利用它們對該類患者施行“態(tài)靶”相結(jié)合的辨證治療。

仝小林表示，“態(tài)靶辨治”是對中醫(yī)診療體系的一次全面創(chuàng)新，既保留了傳統(tǒng)中醫(yī)的“調(diào)態(tài)”理論，又充分融合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的系統(tǒng)認(rèn)知和精準(zhǔn)治療策略。其創(chuàng)新之處體現(xiàn)在3個方面。

一是診斷創(chuàng)新。該體系提倡以“核心病機—分類分期分證”為框架的“病證結(jié)合”模式，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的診斷和認(rèn)知，從中醫(yī)視角重新審視疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的完整過程，從而為關(guān)注刻下的辨證論治引入了動態(tài)時間的屬性。

二是用藥創(chuàng)新。該體系提出了基于宏觀態(tài)與微觀靶相結(jié)合的“態(tài)靶結(jié)合”用藥模式，將現(xiàn)代中藥藥理研究成果回歸于臨床，使得中醫(yī)在降糖、降壓、調(diào)脂、降尿酸、降尿蛋白、降肌酐、降轉(zhuǎn)氨酶等一系列指標(biāo)上取得了突破。

三是劑量創(chuàng)新。通過構(gòu)建方藥量效理論框架，明確臨床方藥應(yīng)用中的劑量療效關(guān)系，為中藥合理用量提供了科學(xué)依據(jù)。

“‘態(tài)靶辨治’體系覆蓋中醫(yī)的診斷、用藥、劑量3個核心環(huán)節(jié)，融合了病證結(jié)合、宏觀與微觀結(jié)合、中藥量效關(guān)系研究等思路，讓中西醫(yī)的特色優(yōu)勢得以互補，為中西醫(yī)融合創(chuàng)新發(fā)展開辟了新道路?！辟谛×终f。

關(guān)鍵詞： 傳統(tǒng)中醫(yī) 辨證論治 必由之路 現(xiàn)代中藥