進入第三年的“滬惠保”,可持續(xù)性會有變化嗎?首席承保這么回應_焦點熱議
5月9日正式上線的“滬惠保”,最新投保情況如何?第一財經(jīng)記者從6月20日舉辦的“滬惠保”媒體調(diào)研會現(xiàn)場了解到,截至6月19日,“滬惠?!蓖侗H藬?shù)達到450萬人。
按照上海市基本醫(yī)保參保人1900萬人左右的基數(shù),約4個上?;踞t(yī)保參保人中就有一人投保了“滬惠保”,參保率超過23%。
(資料圖片)
離“滬惠?!?月末的投保結(jié)束還有一個多月,今年的“滬惠保”的參保率是否可以達到前兩期38%及33%的水平?可持續(xù)發(fā)展是否會遇到更大的挑戰(zhàn)?
“滬惠保”首席承保商中國太保壽險上海分公司副總經(jīng)理李春雷相關(guān)負責人在接受第一財經(jīng)采訪時表示,參保人群中既往癥人群與健康體的結(jié)構(gòu)是關(guān)系惠民保業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要因素,目前今年“滬惠?!奔韧Y人群投保率為2.96%,與往年水平相似。之后將繼續(xù)努力提升覆蓋群體,力爭達到預期效果,確?!皽荼!睂崿F(xiàn)平穩(wěn)發(fā)展。
今年“滬惠?!蓖侗M黄?50萬人,累計賠付11億元
“滬惠保”首席承保商中國太保壽險提供的投保數(shù)據(jù)顯示,截至6月19日,2023版“滬惠?!钡耐侗H藬?shù)達到450萬人。
在這450萬人中,職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的比例近6:1,反映出上海地區(qū)就業(yè)人員保險意識有所增強;以家庭為單位的參保人數(shù)超347萬人,占比超78%,說明“滬惠?!备谌夜矟?,為家庭構(gòu)筑全面健康保障;有352萬人使用個人醫(yī)保賬戶余額支付,占總?cè)藬?shù)的79%,表現(xiàn)出醫(yī)保個賬支付是首選支付渠道。從年齡結(jié)構(gòu)上來看,參保主力為“90后”到“50后”,占比80%。
上海銀保監(jiān)局人身險處處長黃麗總結(jié)了2023版“滬惠保”的幾大“升級點”:保險共保體更加優(yōu)化,由原來的9家調(diào)整擴容至10家;保險方案更普惠,在維持保費不變(129元/人)的基礎(chǔ)上,調(diào)低年度免賠額,并增擴國內(nèi)特定高額藥品種類;保險理賠更加便捷,在市大數(shù)據(jù)中心支持下,進一步優(yōu)化電子診療數(shù)據(jù)應用,對符合“住院自費醫(yī)療費用”理賠條件的投保人,主動提示可理賠;保險服務(wù)更加豐富,新增普惠性增值服務(wù)保障,提升健康管理的服務(wù)內(nèi)涵。同時,聚焦上海新市民的健康需求,對物流配送、外賣快遞、網(wǎng)約車、建筑等相關(guān)企業(yè)的外來務(wù)工人員,開放“滬惠保-新市民版”,切實提高新市民群體的歸屬感。
而在理賠方面,中國太保壽險上海分公司政保部總經(jīng)理李穎婕分享的數(shù)據(jù)顯示,“滬惠保”運行兩年多來,累計賠付超11億元,平均每天賠款金額為161萬元,受理案件數(shù)超39萬件,惠及數(shù)十萬個家庭,平均結(jié)案時間為2.4天。
在“滬惠?!钡膸状蟊kU責任中,和前兩年一樣,特定住院自費責任仍是賠付的“大頭”,在11億元中達到9.48億元,特定高額藥品責任賠付1.35億元,質(zhì)子、重離子醫(yī)療責任賠付4852萬元,CAR-T治療藥品費用保險金1750萬元。
值得一提的是,今年5月1日,“滬惠?!卑l(fā)布了對于2022版產(chǎn)品的增補賠付公告,自動降低了2022年理賠案的免賠額、擴充了部分特藥及適應癥。
據(jù)共保體人士表示,“滬惠?!痹诒1疚⒗幕{(diào)下,對于賠付率其實是有比較高的要求的,上述增補賠付其實就是建立在去年的賠付率不是很高的情況下需要“還利與民”,而今年產(chǎn)品的一些優(yōu)化,也是建立在去年的賠付情況上,未來“滬惠?!币矔鶕?jù)運營和賠付情況來做不同的調(diào)整。
既往癥人群參保率2.96%,力爭達到預期效果
進入第三年的“滬惠?!?,可持續(xù)性發(fā)展依然是業(yè)內(nèi)最為關(guān)心的問題。
從過去兩年的“滬惠保”參保數(shù)據(jù)來看,2021年一期累計投保人數(shù)739萬人,參保率38%,創(chuàng)下“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”(下稱“惠民?!保┦啄陞⒈H藬?shù)之最;2022年二期累計投保人數(shù)653萬人,參保率33%,刷新續(xù)保記錄。
此前有保險行業(yè)資深人士表示,從成本測算方面來看,預估投保率約30%~40%,險企基本可以略微盈利。按照這一比例計算,“滬惠?!眳⒈H藬?shù)需要至少達到570萬人。
那目前投保人數(shù)為450萬人的“滬惠?!钡谌谧罱K是否能夠延續(xù)前兩期的發(fā)展態(tài)勢?在可持續(xù)發(fā)展上是否會遇到挑戰(zhàn)?
“說實話,每年我們推‘滬惠?!瘯r都會有壓力?!崩畲豪滋寡?,不過,今年前期的數(shù)據(jù)還是給了他信心。
“5月9日‘滬惠?!絾邮兹胀侗H藬?shù)就超過了130萬人,甚至超過了我們第一期的投保速度?!崩畲豪讓Φ谝回斀?jīng)記者表示,今年的目標還是能夠達到往年的大致水平,在到7月31日投保結(jié)束的這段時間里,共保體將繼續(xù)利用企業(yè)客戶等各類資源進行推廣,力爭能夠達到之前預期的效果,確?!皽荼!逼椒€(wěn)發(fā)展。
上海市醫(yī)保局待遇處副處長陳丹沛也表示,為更好地推進“滬惠?!背掷m(xù)深入發(fā)展,醫(yī)保部門將繼續(xù)給予個人醫(yī)保賬戶結(jié)余資金為本人及家庭成員購買“滬惠保”的政策支持,也在保證個人隱私和數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上,繼續(xù)積極協(xié)助共保體,實現(xiàn)“滬惠?!蓖侗!⒗碣r、服務(wù)等全過程的數(shù)據(jù)共享和應用賦能。同時,為進一步提升理賠體驗,醫(yī)保部門將加強與上海市大數(shù)據(jù)中心、中銀保信的數(shù)據(jù)共享,探索推動實現(xiàn)主動理賠,幫助群眾更加快速、便捷地獲得服務(wù),把好事辦好。
而在可持續(xù)發(fā)展方面,上海市保險學會副會長、復旦大學風險管理與保險學系主任許閑表示,需求端參保人群中既往癥群體與健康體的結(jié)構(gòu)、參保人群的年齡結(jié)構(gòu)的合理性是保證惠民??沙掷m(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵。
從第一財經(jīng)了解到的數(shù)據(jù)來看,目前“滬惠?!眳⒈H似骄挲g為48歲,既往癥人群占比為2.96%左右,“目前既往癥人群的占比和去年的2.8%大體是接近的,我們也在努力提升投保的覆蓋群體,例如新市民群體等,希望可以吸引更多的年輕群體加入‘滬惠?!@樣投保的年齡結(jié)構(gòu)會更加健康穩(wěn)定,可以保證項目的可持續(xù)發(fā)展。”李春雷稱。
惠民保地區(qū)差異大,可持續(xù)發(fā)展需四方共贏
根據(jù)復旦大學聯(lián)合騰訊微保發(fā)布的《2023惠民保健康發(fā)展十問十答報告》,包括“滬惠保”在內(nèi),截至目前,超過80家保險公司運營共263款惠民保產(chǎn)品,保障覆蓋2.98億人次,其中,運營時間最長的惠民保項目已在深圳落地8年。
許閑表示,2022年惠民保平均參保率為19.3%,與2021年相比有顯著提升,但263款惠民保產(chǎn)品運營情況存在地區(qū)差異,參保率、賠付率、續(xù)保率等差異顯著。東南部沿海以及西南部地區(qū)參保率較高,直轄市包括上海滬惠保、北京普惠健康保、重慶渝快保參保率也較高,但也有個別地區(qū)出現(xiàn)主承保商退出的情況。
在許閑看來,從內(nèi)在邏輯來說,惠民保要做到可持續(xù)發(fā)展,至少需要實現(xiàn)政府、險企、第三方、投保人四方共贏。
具體來說,政府參與是惠民保產(chǎn)品高參保率的關(guān)鍵因素之一,政府的訴求就是惠民,希望產(chǎn)品能夠幫助解決醫(yī)保目錄之外的費用,降低民眾的醫(yī)療成本;而保險公司需要在項目中實現(xiàn)保本微利,如果賠付率太低則無法做到惠民,賠付率過高運營則難以為繼;醫(yī)藥方、健康管理公司等第三方加入的惠民保產(chǎn)品也越來越多,它們可以起到提升惠民保產(chǎn)品特藥的服務(wù)水平、理賠時效等作用;而在投保人方面,消費者權(quán)益保護非常重要,同時從健康管理服務(wù)等方面著手,加強健康群體的獲得感,可以吸引他們持續(xù)加入。
許閑認為,從目前的發(fā)展趨勢來看,未來惠民保的保障深度廣度將得到進一步拓展,例如“滬惠?!毙略隽恕靶率忻瘛卑姹荆衲晏峁┝速徦巸?yōu)惠等增值權(quán)益;同時,各種升級版、多元化的細分版本將進一步拓展惠民保產(chǎn)品的靈活性,給予不同需求的民眾更加有針對性的選擇。
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