媒體解讀：第三期“臨沂?！北Ｕ县?zé)任內(nèi)容及賠付標(biāo)準(zhǔn) 世界熱議

記者 姜曼

(資料圖片)

在“臨沂保”基礎(chǔ)上，今年第三期“臨沂?！崩^續(xù)維持保障責(zé)任內(nèi)容不變，賠付標(biāo)準(zhǔn)不降低。

責(zé)任一：醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

保障期內(nèi)，被保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院（含門診慢特病）費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)（含補(bǔ)充保險(xiǎn)）、醫(yī)療救助等報(bào)銷后個(gè)人自付部分，年度累計(jì)免賠額為1.8萬元，超年度免賠額以上的部分賠付比例為50%,保障金額為100萬元。

說明：醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，包含住院（含門診慢特?。┵M(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)（含職工大額補(bǔ)助）等報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分，以及基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等年度起付線以下和封頂線以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；但不包含醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（設(shè)施）、醫(yī)用耗材個(gè)人首先自付費(fèi)用，以及超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用。

責(zé)任二：醫(yī)保政策范圍外自費(fèi)費(fèi)用。

保障期內(nèi)，被保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍以外個(gè)人自費(fèi)的住院（含門診慢特病）費(fèi)用，年度累計(jì)免賠額為1.6萬元，超年度免賠額以上的部分賠付比例為10%,保障金額為20萬元。

說明：醫(yī)保政策范圍外自費(fèi)費(fèi)用，包含醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（設(shè)施）、醫(yī)用耗材個(gè)人首先自付費(fèi)用和超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用，以及醫(yī)保目錄外由個(gè)人全額自費(fèi)支付的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（設(shè)施）、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。本責(zé)任二與其他責(zé)任均單獨(dú)計(jì)算，不重復(fù)賠付。本項(xiàng)責(zé)任不包含責(zé)任三中所列37種特藥及31種創(chuàng)新類藥、責(zé)任四中所列8種罕見病藥品保障費(fèi)用。

責(zé)任三：醫(yī)保目錄外的特藥及創(chuàng)新類藥費(fèi)用

（1）醫(yī)保目錄外的特藥費(fèi)用。保障期內(nèi)，被保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療使用或憑醫(yī)院外配處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)買和使用醫(yī)保目錄外的特定高額藥品（簡(jiǎn)稱“特藥”）費(fèi)用，年度累計(jì)免賠額為1.6萬元，超年度免賠額以上的部分賠付比例為50%,保障金額為50萬元。

說明：醫(yī)保目錄外特藥重點(diǎn)針對(duì)惡性腫瘤等重特大疾病的靶向藥、特殊療效藥品等，共37種特藥（詳見《責(zé)任三特藥及創(chuàng)新類藥品清單》,。特藥按藥品使用說明書范圍賠付。

（2）醫(yī)保目錄外的創(chuàng)新類藥費(fèi)用。

保障期內(nèi)，被保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療使用或憑醫(yī)院外配處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)買和使用的醫(yī)保目錄外的創(chuàng)新類藥品費(fèi)用，年度免賠額為1000元，1000元以上的部分賠付比例為60%,保障金額為20萬元。

說明：創(chuàng)新類藥重點(diǎn)為未納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的我省生物創(chuàng)新藥以及我市創(chuàng)新藥、改良型新藥、首仿藥等，共31種（詳見《責(zé)任三特藥及創(chuàng)新類藥品清單》,第二期創(chuàng)新類藥品中已有6種轉(zhuǎn)為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品），藥品種類適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)充，支持本省本市醫(yī)藥企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。創(chuàng)新類藥按藥品說明書范圍賠付。對(duì)已納入國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)的創(chuàng)新類藥品的個(gè)人自付費(fèi)用，自該藥品納入之日起按照責(zé)任一保障規(guī)定賠償。

責(zé)任四：醫(yī)保目錄外的特定罕見病藥品（含特殊療效食品）費(fèi)用。

保障期內(nèi)，被保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或憑醫(yī)院外配處方在特定藥店購(gòu)買使用的醫(yī)保目錄外的特定罕見病藥品費(fèi)用，年度累計(jì)免賠額為1萬元。1萬元以上的部分賠付比例為70%(其中苯丙酮尿癥患者特殊療效食品費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療救助報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，不設(shè)免賠額，按70%賠付）,合計(jì)保障金額為30萬元（其中特殊食品賠付限額2000元）。

說明：特定罕見病藥品為未納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄或我省大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助范圍的部分亟需罕見病藥品，共8種（詳見《責(zé)任四特定罕見病藥品清單》,第二期罕見病藥品已有4種轉(zhuǎn)為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的個(gè)人自付費(fèi)用納入責(zé)任賠付范圍）。特定罕見病藥按藥品說明書范圍賠付。

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